Сроки консолидации компрессионных переломов позвоночника

Сроки консолидации компрессионных переломов позвоночника


Наблюдения показывают, что даже при условии хорошо проведенного первоначального лечения, при отсутствии грубых деформаций некоторая часть больных уже после консолидации перелома, установленной рентгенологически, предъявляют жалобы на боли, подтверждаемые объективным исследованием. Таким больным обычно годами ставят диагноз «перелом позвоночника», хотя по существу речь здесь идет не о переломе, а о последствиях вполне консолидированного перелома.

Прежде чем говорить о собственно посттравматических изменениях и деформациях, необходимо уточнить некоторые данные о характере консолидации переломов позвонков. Эти переломы консолидируются весьма своеобразно, что зависит в первую очередь от анатомического строения позвоночного столба. Тела позвонков не имеют надкостницы; функцию ее при регенерации костной ткани выполняет связочный аппарат. Окостенение путем метаплазии соединительной ткани в костную является одной из чрезвычайно характерных особенностей связочного аппарата, которая проявляется при дегенеративных и воспалительных процессах. Можно без преувеличения сказать, что универсальной реакцией связок позвоночника (продольной, желтых, а также в значительной мере связок поперечных отростков и межостистых) является окостенение.

Эндостальный тип консолидации наблюдается лишь при переломах поперечных отростков с небольшим смещением. Переломы остистых отростков редко консолидируются костно, а переломы суставных отростков обычно не консолидируются вообще. Консолидация переломов собственно дужек позвонков происходит за счет окостенения желтых связок.

Переломы тел позвонков характеризуются еще более интересными особенностями. При компрессионных переломах, не сопровождающихся повреждением связочного аппарата, связки обычно не принимают никакого участия в консолидации. В то же время развитие эндостальной мозоли ограничено хрящевым барьером межпозвоночного диска. В результате при «чистых» компрессионных переломах процесс консолидации выражается в рентгенологически неуловимом замещении костных балок ком-примированного позвонка вновь образованной костной структурой.


Рис. 43. Типы разрывов и переломов в крестцово-копчиковом отделе.
а — разрыв крестцово-копчикового сочленения; б — разрыв между сегментами
копчика; в — перелом S5.

При более сложных и обширных переломах — компрессионно-отрывных, компрессионно-люксационных, чисто люксацион-ных и т. д. — мозоль образуется за счет регенеративной метаплазии связок, в первую очередь продольной. Так появляются типичные рентгенологические картины консолидирующегося перелома позвоночника: «скобки» и остеофиты, окаймляющие поврежденный диск, анкилозирующие и иммобилизирующие в конце концов поврежденный отдел позвоночника.
Таким образом, важнейшей особенностью переломов тел позвонков является следующий ход консолидации: чем обширнее перелом, чем больше нарушена целость костных элементов и связок, тем резче и раньше появляется костная мозоль и тем она массивнее. Напротив, на рентгенограмме переломов без разрыва связок, без раздробления диска («чистые» компрессионные переломы) мозоль, как уже указывалось, вообще рентгенологически не обнаруживается.

Вторичные пост травматические деформации при переломах тел позвонков, консолидировавшихся с образованием костной мозоли, т. е. с анкилозированием двух, а иногда и трех (редко более) позвонков, зависят от двух причин: от изменения статики и нарушения функции.

Статические изменения при консолидировавшемся переломе выражаются в развитии кифоза на месте перелома или же в сколиотическом искривлении. В первом случае ниже уровня кифоза развивается компенсаторный лордоз.

Соответствующие рентгенологические изменения выражаются в слияении остистых отростков и даже в образовании сочленений между ними. Одновременно развивается деформирующий артроз в суставах позвоночника.

Однако и при отсутствии травматического кифоза поздние осложнения также выражаются в развитии деформирующих процессов. Причину подобного явления следует искать в функциональной перегрузке позвоночника. Функционально суставной аппарат позвоночника, по крайней мере в рамках его отделов (поясничного, грудного, шейного), является единым. Полный объем движений в каждом из отделов позвоночника возможен лишь в результате суммации мелких смещений в отдельных сочленениях. Выключение из функции даже одной, а тем более двух и больше суставных пар в результате посттравматического анкилоза вызывает функциональные перегрузки остальных сохранивших свою подвижность суставов.

При консолидации люксационных переломов позвоночника с анкилозированием в положении бокового смещения развивается компенсаторный сколиоз ниже и выше уровня анкилоза.

Отдаленные последствия сколиоза выражаются в деформации суставов по вогнутой стороне сколиоза (деформирующий артроз), деформации тел позвонков с образованием остеофитов

по выпуклой стороне (деформирующий спондилез), а также дегенерации дисков. Последнее зависит от сдавленна дисков по вогнутой стороне сколиоза и ведет к развитию частичного межпозвоночного остеохондроза.

При «чистом» компрессионном переломе, консолидировавшемся эндостально без анкилоза с соседними позвонками, поздние осложнения выражаются в тех Же изменениях, возникающих ниже, а иногда выше уровня перелома. Нередко эти изменения (деформирующий артроз, хондроз, спондилез) бывают выражены даже более резко, чем при переломе, консолидировавшемся с образованием анкилоза. Подобное явление легко объяснимо: компрессионный перелом с образованием клиновидного позвонка неминуемо сопровождается кифотическим искривлением, которое ведет к компенсаторному гиперлордозу нижележащих позвонков со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При компрессионных, а иногда и при компрессионно-отрывных переломах с эндостальным типом консолидации, т. е. без образования экстравертебральной мозоли и анкилоза, весьма частым и имеющим большое клиническое значение поздним осложнением является межпозвоночный остеохондроз. Развитие его легко объяснимо: при компрессии тела позвонка в момент травмы диск испытывает те же травмирующие нагрузки, что и губчатое вещество кости. В результате происходят надломы хряща, разрывы annulus fibrosus, смещения диска в губчатое вещество кпереди и кзади (передние, центральные и задние травматические грыжи) (рис. 44).

При полном отсутствии регенеративной способности диска исходом подобной травмы в большинстве случаев бывает постепенно развивающийся остеохондроз. Иногда уже спустя несколько месяцев в диске (обычно это краниальный диск компримиро-ванного позвонка) можно обнаружить краевые обызвествления, располагающиеся в области фиброзного кольца, или центральные в области желатинозного ядра. Чаше же, спустя более длительное время, измеряемое годами, рентгеновская межпозвоночная щель постепенно суживается, по краям ее образуются мелкие остеофиты, т. е. развивается картина, типичная для остеохондроза.


Рис. 44. Передняя посттравматическая хрящевая грыжа через 3 года после травмы.

Отличие остеохондроза от срастающегося перелома заключается, во-первых, в сроках: костные «скобки» при консолидации перелома появляются уже в течение немногих месяцев, в то время как изменений на почве остеохондроза мы никогда не наблюдали раньше чем через год с момента травмы. Во-вторых, при динамическом наблюдении вторичный посттравматический остеохондроз как осложнение компрессионного перелома никогда сам по себе не ведет к анкилозу, в то время как при остеофитах на почве образования мозоли два соседних позвонка в течение относительно небольшого срока блокируются друг с другом. Таким образом, прогноз посттравматического остеохондроза мало благоприятен, так как сама по себе дегенерация диска не ведет к анкилозу. Наличие патологической подвижности в пораженном диске приводит к нарастанию пролапсов диска кзади, сдавлению корешков и развитию выраженного корешкового синдрома. Отсюда ясно, что боли при консолидировавшемся переломе позвоночника нельзя трактовать как результат незавершенной консолидации. Характер и причина этих болей вполне укладываются в синдром дегенеративно-статистических деформаций.

Сроки появления большинства рентгенологически определяемых деформаций, о которых только что шла речь, различны. Они зависят от характера консолидации, наличия или отсутствия искривлений, протяженности, анкилозирования и т. д. Во всяком случае, как уже указывалось, сроки эти измеряются многими месяцами и годами, а не неделями. Это надо иметь в виду, чтобы не принять деформации чисто дегенеративного характера за посттравматические, что играет большую роль в оценке клинического значения как найденных изменений, так и связи их с перенесенной травмой. У больных старше 40 лет, Прежде чем говорить о посттравматических деформациях, следует убедиться, что этих деформаций не было уже в момент получения травмы. Для этого необходимо динамическое рентгенологическое наблюдение и сравнение с рентгенограммой, сделанной непосредственно после травмы.

Источник: http://rentgen.ucoz.org/publ/16-1-0-11



© 2014 Давление