При принятии алкоголя учащается сердцебиение

Сердце и алкоголь 4 негативных последствия - Как бросить пить?


гибискус и печень

Первичные MALT-лимфомы желудка различной степени злокачественности: проблемы диагностики и тактики лечения

И.В. Поддубная, Н.А. Пробатова, А.М. Ковригина, М.В. Языкова, О.А. Москаленко, Е.Н. Шолохова, Б.К. Поддубный, Ю.П. Кувшинов, Д.Ш. Османов, В.Н. Богатырев, Н.Н. Тупицын

Российский онкологический научный центр РАМН, Москва

В начало

В последние годы во всем мире растет заболеваемость неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Они составляют около 5% от всех злокачественных новообразований человека. При большом разнообразии клинических вариантов НХЛ особое место занимают экстранодальные проявления. Частота первичного поражения различных экстранодальных структур широко варьирует. По данным C. Freeman и соавт. (1972), D. Weisenburger и соавт. (1994), экстранодальные лимфомы составляют 20-30% от всех лимфом. С наибольшей частотой (15-24%) поражается желудочно-кишечный тракт (D'Amore, 1994; S. Sutcliffe, 1998), что составляет 30-45% от всех экстранодальных НХЛ. Создается впечатление, что в течение последних 20 лет число НХЛ этой локализации увеличивается (S. Devesa, 1992), однако среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта они встречаются относительно нечасто - от 1 до 10%. С наибольшей частотой в патологический процесс вовлекается желудок.

Клинические проявления, патогенетическая и морфологическая характеристика первичных лимфом (лимфосарком) желудка представляют для исследователей особый интерес вот уже более трех десятилетий (J. Dawson, 1961). На протяжении этого периода обсуждаются вопросы: 1) преимущественного морфологического варианта первичных НХЛ желудка, так как, по данным разных авторов, превалирует тот или иной тип НХЛ; 2) адекватной диагностической и терапевтической тактики.

По нашим данным, в большинстве случаев первичных НХЛ желудка выявлялись опухоли высокой степени злокачественности (75,2%), а "зрелые" варианты были представлены пролимфоцитарными и лимфоплазмоцитарными лимфосаркомами [1].

Для преодоления трудностей в характеристике "зрелоклеточных" выраженных лимфоидных инфильтратов, иногда с распространением до мышечной или серозной оболочек, был введен термин "псевдолимфома желудка" (J. Smith, 1958; D. Jacobs, 1963), встречаемость которой различные авторы оценивали от 25-30% (J. Smith, E. Helwig, 1958) до 10-15% (J. Brooks, H. Enterline, 1983). По определению J. Brooks (1983),

псевдолимфома - это опухолеподобное образование в желудке, состоящее главным образом из малых лимфоцитов, с присутствием плазматических клеток, единичных иммунобластов, эозинофилов, с низкой митотической активностью и обязательным присутствием фолликулов со "светлыми зародышевыми" центрами, без вовлечения лимфатических узлов и изменений со стороны крови

. Существовало предположение, что псевдолимфомы обладают потенциалом малигнизации и могут являться предстадией лимфосарком. Однако появившаяся возможность фенотипирования клеточных инфильтратов послужила основанием для переоценки представлений о природе так называемых псевдолимфом.

С 80-х годов появилась обоснованная P.Isaacson и соавт. концепция нового морфологического варианта НХЛ - лимфом MALT-типа, т.е. опухолей, развившихся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (

MALT - mucosa associated lymphoid tissue

) [1, 2]. В норме в слизистой оболочке желудка лимфоидной ткани нет. MALT - это скопления лимфоидных клеток в слизистой оболочке, нередко с признаками плазмоцитарной дифференцировки. MALT возникает, как правило, вследствие хронических воспалительных процессов, нередко с аутоиммунным компонентом. MALTомы могут локализоваться в желудочно-кишечном тракте, легком, плевре, кольце Вальдейера, щитовидной железе, мягких тканях, коже, слюнной железе, орбите, органах мочеполовой системы, молочной железе и т.д. Однако наиболее часто они развиваются в желудке. Антигенный стимул - Helicobacter pylori (HP) активирует лимфоидную пролиферацию в слизистой оболочке желудка, в последующем лимфоидные элементы подвергаются трансформации и образуют фолликулы в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое слизистой оболочки (R. Genta, Hamner и соавт., 1993). Кроме того, интраэпителиальные Т-лимфоциты участвуют в цепочке иммунных реакций, триггером которых является HP. Таким образом, наличие лимфоидной ткани патогномонично для HP-инфекции, а морфологический субстрат каскада ответных иммунных реакций характеризуется согласно Пересмотренной Сиднейской системе как хронический активный гастрит, ассоциированный с HP-инфекцией [3]. Клинические и морфологические проявления одной из наиболее распространенной инфекции населения планеты - HP-инфекции могут выражаться как в форме хронического гастрита, так и язвенной болезни желудка (G. Neff и соавт., 1996). При определенном сочетании аутоиммунных и вирулентных факторов цепочка дальнейших событий может пойти по следующей схеме: хронический HP-гастрит - хронический атрофический гастрит - атрофия слизистой оболочки с признаками тонкокишечной метаплазии I и II типа-толстокишечная метаплазия III типа - эпителиальная дисплазия различной степени-аденокарцинома (S. Ho, 1996). С другой стороны, HP-индуцированная поликлональная секреция В-клеток, согласно недавним исследованиям, скорее всего с помощью активированных Т-клеток (T. Hussel, 1996), может стать моноклоновой и привести к возникновению неходжкинской лимфомы (лимфосаркомы) MALT-типа, при которой с высокой частотой сохраняется инфицирование HP (J. Parsonnet, 1994) [4]. При пересмотре морфологического материала с применением иммунологических методов большая часть псевдолимфом была расценена как лимфомы низкой степени злокачественности (P.) [5]. Определенную роль в опухолевой прогрессии клеток лимфоидного происхождения могут играть генетические нарушения - трисомия 3 (56-85%) [6], в 33% обнаруживается транслокация [11; 18] (q21; q21) (Auer, Gascoyn, 1997). Обсуждается возможное участие в опухолевом генезе обладающих акцессорной функцией дендритических клеток фолликулов, образовавшихся вследствие HP-инфекции (P. Sarsfieid, D. Jones и соавт., 1996).

В настоящее время опухолевая природа MALT-лимфом желудка не вызывает сомнений: доказана ее моноклоновость (M. Myhre, P. Isaacson); выявлены некоторые повторяющиеся с определенной частотой генетические поломки; известна ее способность к диссеминации по регионарным и, реже, отдаленным лимфатическим узлам, органам и тканям, крайне редким поражением костного мозга.

Благодаря тому, что MALT-лимфомы имеют четко очерченные клинические, морфологические, иммунофенотипические и молекулярно-генетические характеристики, в 1994 г. экстранодальная MALT-лимфома низкой степени злокачественности была включена в REAL-классификацию как самостоятельный вариант В-клеточной лимфомы маргинальной зоны. По данным P. Zinzani и соавт. (1997), среди всех MALT-лимфом MALT-омы желудочно-кишечного тракта составляют 70%. В тех случаях, когда MALT-лимфома низкой степени злокачественности растет в пределах слизистой оболочки и подслизистой основы, к ней может быть применен термин "ранняя" лимфома желудка (аналогично "раннему" раку). Основываясь на роли HP в пусковом механизме развития MALT-ом желудка, мировая практика располагает сведениями о терапевтической значимости антихеликобактерной терапии. Эррадикация HP может обусловить противоопухолевый эффект, что впервые было доказано A. Wotherspoon (1993) у 5 из 6 леченных больных. Возможность достижения полной ремиссии в 40-80% при использовании антибактериального антихеликобактерного лечения демонстрируется как отдельными авторами [7-10], (F. Cavalli, 1996; E. Roggero и соавт., 1995), так и результатами многоцентровых исследований (Pinotti, 1997, Neubauer, 1997, UKLG-исследование, 1998). Однако это направление требует дальнейшего изучения. Результаты предпринятых в последние годы исследований выявили неоднородность MALT-лимфом. Появилась безусловная уверенность в возможности бластной трансформации MALT-ом низкой степени злокачественности. Трансформация в MALT-лимфому высокой степени злокачественности сопровождается, как правило, потерей экспрессии bcl-2 и мутацией гена p53, нередко определяются цитогенетические нарушения - специфическая транслокация t8; 14 [1]. Согласно опубликованным в 1998 г. данным (E. Hsi, 1998), среди MALTом выделены следующие гистологические типы: MALT-лимфома низкой степени злокачественности; MALT-лимфома с признаками трансформации в лимфому высокой степени злокачественности; MALT-лимфома высокой степени злокачественности. Подчеркивается, что последний гистологический тип следует дифференцировать с диффузной крупноклеточной лимфомой.

Материал и методы

Онкологический научный центр РАМН первым в России приступил к изучению MALT-ом. В настоящей публикации представлены данные по диагностике и терапии MALT-лимфом различной степени злокачественности у 44 больных с впервые установленным диагнозом MALT-лимфомы желудка, полученные за период 1995-1998 гг. (мировой опыт основывается на анализе как ретроспективного, так и текущего материала).

В течение этих 3 лет у 44 больных, обратившихся с жалобами на различной интенсивности боли в эпигастрии, диспепсические явления и потерю массы тела, была выявлена первичная неходжкинская лимфома желудка MALT-типа. Отмечены значительный возрастной диапазон (от 31 года до 78 лет, средний возраст составил 51 год) и некоторое преобладание женщин. Диагноз основывался на морфологическом (цитологическом и гистологическом) и иммунофенотипическом исследовании гастробиоптатов, операционного материала, мазков-отпечатков. Клетки опухоли продуцировали СД 19, 20, 22, в них не выявлялись СД 5, 10, 23, но определялся поверхностный иммуноглобулин. HP определялся как в гистологических препаратах (окраска гематоксилином и эозином), так и в цитологических препаратах (окраска по Лейшману). Степень обсемененности оценивалась полуколичественно в цитологических препаратах.

Отнесение опухолей маргинальной зоны MALT-типа к НХЛ низкой степени злокачественности подтверждается данными 5-летней выживаемости, которая равна 70%. Однако присоединение неблагоприятных факторов прогноза значительно ухудшает этот показатель: при значении международного прогностического индекса (МПИ) 0,1 5-летняя выживаемость составляет 90%, а при МПИ, равном 4,5, - всего 52% [11]. При локализованных первичных MALT-омах желудка (I стадия, Lugano) не удается строить прогноз на основании общепринятого МПИ, так как чаще всего опухоль не выходит за пределы органа, нет регионарных и отдаленных метастазов, отсутствуют общие симптомы и увеличение уровня ЛДГ. Однако выявленное нами разнообразие клинического течения у наблюдаемых больных послужило поводом для выделения 3 групп пациентов на основании морфологических особенностей опухолей, позволивших констатировать различия в степени злокачественности MALT-ом. Для оценки адекватности терапевтических мероприятий изменения слизистой оболочки желудка, наличие и выраженность бактериальной флоры были прослежены в динамике после антихеликобактерной, а также комбинированной химиотерапии.

Далее...


Написать комментарий

Источник: http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1170086&s=111...



© 2014 ЗОЖ