Очки для зрения модные для парней

Детские очки для зрения, подробный обзор, узнайте как выбрать


В повседневной клинической практике пациенты пожилого возраста с хроническим гепатитом С (ХГС) крайне редко рассматриваются как кандидаты на противовирусное лечение. Такая терапевтическая тактика не всегда оправданна. В статье обсуждаются особенности течения ХГС у пожилых, рассматриваются вопросы эффективности и безопасности противовирусной терапии (ПВТ) пациентов данной возрастной группы. Отмечается, что у лиц в возрасте 65 лет и старше ХГС протекает тяжелее, чем у молодых пациентов, с более быстрым прогрессированием фиброза и низким уровнем АЛТ. Вследствие этих особенностей течения заболевания у пожилых пациентов цирроз печени наблюдается чаще, чем у более молодых. Есть данные, что пожилой возраст является независимым факторов риска формирования гепатоцеллюлярной карциномы. Вопрос о целесообразности назначения ПВТ пожилым пациентам необходимо решать индивидуально; для определения стадии заболевания и степени фиброза предпочтительно применение методов, альтернативных биопсии печени. Одной из основных проблем при проведении ПВТ является развитие рибавирин-индуцированной анемии, что особенно опасно у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Подчеркивается, что пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к проведению ПВТ по поводу ХГС, но у таких больных необходимо четко оценивать соотношение предполагаемой пользы и возможного вреда.

Пожилые пациенты крайне редко включаются в масштабные клинические исследования по изучению гепатита С ввиду особенностей течения хронической HCV-инфекции, массы сопутствующих заболеваний, высокой вероятности возникновения побочных эффектов, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Отсутствие опыта в лечении лиц данной возрастной группы приводит к тому, что в повседневной практике клиницисты избегают назначения противовирусной терапии (ПВТ) лицам старше 65 лет, даже в отсутствие явных противопоказаний.

Исследования, посвященные изучению естественного течения хронической HCV-инфекции, показали, что цирроз печени (ЦП) в исходе хронического гепатита С (ХГС) достоверно чаще диагностируется в пожилом возрасте. Данный факт служит обоснованием детального изучения течения ХГС и разработки четких терапевтических стратегий у лиц пожилого возра ста вне зависимости от сроков инфицирования.

Особенности течения хронической HCV-инфекции у пожилых пациентов

В повседневной клинической практике необходимо учитывать, что течение хронической HCV-инфекции пожилых пациентов имеет определенные особенности. Значительная часть пожилых больных ХГС были инфицированы в юном возрасте, что означает, что до момента настоящего обследования прошло несколько десятилетий – время, достаточное для формирования ЦП. Исследование, проведенное французскими учеными, которое включило 37 920 пациентов, показало, что по данным биопсии печени у пациентов в возрасте старше 65 лет чаще, чем у молодых, наблюдались мостовидные некрозы. Кроме того, в данной возрастной группе HCV-инфекция чаще диагностировалась в связи с возникшими осложнениями. У тех пациентов (n = 35 751), кому биопсия печени не выполнялась, для оценки степени фиброза использовался Fibrotest-Fibrosure/Acti-Test (FT-AT). При этом больные были разделены на три возрастные группы: старше 80 лет, 65–80 лет и моложе 65 лет. Среди пациентов старше 80 лет ЦП был обнаружен у 58 %, в группе от 65 до 80 лет – у 37 %, моложе 65 лет – у 14 % больных. Кроме того, обращало на себя внимание, что у пожилых пациентов реже отмечалось повышение уровня сывороточных трансаминаз [29].

В исследовании Poynard и соавт., включившем 2235 пациентов, изучались особенности естественного прогрессирования печеночного фиброза при гепатите С. В числе потенциальных факторов, влияющих на прогрессирование фиброза, рассматривались возраст пациента в момент выполнения биопсии печени и возраст на момент диагностирования инфекции. Всем пациентам было выполнено гистологическое исследование ткани печени с оценкой изменений по шкале METAVIR. Возраст старше 40 лет был признан одним из независимых факторов риска прогрессирования фиброза наряду с ежедневным употреблением алкоголя в дозе 50 г чистого этанола и более и мужским полом. Длительность инфекции, достаточная для развития ЦП, составила 30 лет вне зависимости от генотипа вируса [18].

В другом исследовании изучались пациенты, инфицированные вирусом гепатита С при гемотрансфузиях. Ретроспективный анализ показал, что для пациентов, инфицированных в возрасте от 21 до 30 лет, время развития ЦП составило 33 года, а для инфицированных в возрасте старше 40 лет – 16 лет [15].

Патологические механизмы, лежащие в основе быстрого прогрессирования заболевания у пожилых пациентов, недостаточно изучены, однако предполагается, что определенную роль в этом играют повышение чувствительности к оксидативному стрессу, уменьшение печеночного кровотока и снижение функциональной активности митохондрий [20].

Как известно, риск развития гепато-целлюлярной карциномы (ГЦК) возрастает соответственно длительности инфекции HCV. По данным литературы, среднее время от момента инфицирования вирусом гепатита С до развития первичного рака печени также составляет около 30 лет. Причем с возрастом пациента риск развития ГЦК значительно возрастает, что, вероятно, связано как с длительностью инфицирования, так и с возрастными особенностями репарации ДНК [1, 3]. В течение 10 лет (1987–1997) 416 пациентов с ЦП HCV-этиологии класса А по Child-Pugh наблюдались в двух центрах Парижа. Конечной точкой наблюдения считалась либо дата окончания исследования, либо смерть пациента. Из 416 пациентов у 60 развилась ГЦК с частотой 13,4 % за пять лет, 83 пациента умерли (включая 34 пациента с ГЦК); смертность за тот период составила 15,3 %. Мультивариантный анализ показал, что риск развития ГЦК ассоциируется с возрастом, степенью портальной гипертензии, мужским полом, тромбоцитопенией, гипербилирубинемией. Для смерти, не связанной с развитием ГЦК, факторами риска также служили возраст, варикозное расширение вен пищевода, уровень тромбоцитов и альбумина. Таким образом, заболеваемость ГЦК и смертность были тесно связаны с возрастом пациента и выраженностью портальной гипертензии [6].

Так, у лиц в возрасте 65 лет и старше – как у тех, кто был инфицирован в юности, так и у недавно инфицированных, ХГС протекает тяжелее, чем у молодых, с более быстрым прогрессированием фиброза и низким уровнем АЛТ. Вследствие таких особенностей течения ХГС у пожилых пациентов ЦП наблюдается чаще. Пожилой возраст является также одним из независимых факторов риска формирования ГЦК [2, 30].

Принципы ПВТ ХГС у лиц пожилого возраста

При обсуждении проблемы проведения ПВТ пациентам возникает масса вопросов, касающихся определения показаний и противопоказаний к лечению, побочных эффектов терапии и терапевтической тактики при наличии сопутствующих заболеваний.

Исследования, посвященные изучению терапевтических стратегий при гепатите С, обычно включают пациентов в возрасте от 18 до 70 лет. Пациенты старше 70 лет в исследования не включались, однако однозначных аргументов в пользу отказа от лечения всех больных данной возрастной группы не существует.

Вопрос о целесообразности назначения ПВТ пожилым пациентам необходимо решать индивидуально, с учетом активности пациента и качества его жизни. Перед назначением ПВТ необходимо определить стадию заболевания, степень фиброза и гистологической активности, оценить тяжесть сопутствующих заболеваний, риск их осложнения, ставящие под сомнение целесообразность и безопасность проведения ПВТ, оценить вероятность побочных эффектов лечения.

Определение показаний

“Золотым стандартом” определения стадии заболевания, степени фиброза и индекса гистологической активности (ИГА) до настоящего времени остается биопсия печени, проведение которой не всегда безопасно для пожилых пациентов. В качестве альтернативы биопсии печени могут быть использованы фибро- и актитесты, оценивающие соотношение нескольких лабораторных показателей: α2-макроглобулин, гаптоглобин, γ-глутамилтранспептидаза, общий билирубин, аполипопротеин; учитываются возраст и пол пациента. Однако необходимо иметь в виду, что в исследования, сравнивавшие чувствительность данных лабораторных тестов и биопсию печени, пожилые пациенты не включались [19]. Другой альтернативой биопсии печени может служить неинвазивный и безопасный метод – эластография [5].

Противопоказания к терапии

Противопоказаниями к ПВТ служат тяжелая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, обструктивная болезнь легких, тяжелый плохо контролируемый сахарный диабет, тяжелые психические заболевания [12, 27].

Для исключения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, течение которых может значительно усугубляться в случае развития рибавирин-индуцированной анемии, перед началом лечения всем пациентам показано проведение рентгенологического исследования грудной клетки и ЭКГ.

Переносимость ПВТ у пожилых пациентов

В ряде случаев снижение эффективности ПВТ связано с необходимостью уменьшения дозы препаратов или полного прекращения лечения. В исследовании, проведенном Nudo, анализ результатов показал, что у 50 % пожилых пациентов в сравнении с 29 % молодых в течение терапии приходилось снижать первоначальную дозу противовирусных препаратов. Терапия была прекращена у 53 % пациентов
пожилого возраста в сравнении с 34 % молодых пациентов. Интересен тот факт, что преждевременное прекращение лечения у молодых пациентов было связано с клиническими нежелательными явлениями, в то время как у пожилых чаще выявлялись изменения лабораторных тестов крови (анемия, тромбоцитопения, нейтропения) [17]. В другом исследовании, включившем 208 пациентов, больные были разделены на три возрастные группы: менее 50 лет, 50–59 лет и старше 60 лет. Доза препаратов была снижена или лечение прекращено у 38 % больных в возрасте до 50 лет, у 48 % – от 50 до 59 лет и у 77 % старше 59 лет. Возраст служил одним из независимых факторов, отрицательно влияющих на переносимость терапии [11].

Говоря об интерферон-индуцированных побочных эффектах, следует отметить, что у пожилых пациентов чаще, чем у молодых, наблюдаются интерферон-индуцированная депрессия, спутанность сознания, различные нарушения поведения [9].

Одной из основных проблем в процессе противовирусного лечения является обратимая рибавирининдуцированная гемолитическая анемия, риск развития которой увеличивается с возрастом [23, 25, 28]. Снижение дозы рибавирина рекомендуется при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л, прекращение приема – при снижении уровня гемоглобина ниже 85 г/л. В одном из исследований число пациентов, которым было показано снижение дозы рибавирина из-за развития анемии, составило 38 % в группе старше 50 лет в сравнении с 21 % в группе моложе 50 лет [7, 8].

ПВТ у пациентов с кардиологической патологией

Прямое токсическое воздействие компонентов ПВТ интерферона и рибавирина наблюдается редко. По данным литературы, применение интерферона ассоциировано с единичными случаями развития кариомиопатии [4].

У всех пациентов до начала ПВТ необходимо оценить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы с учетом таких факторов, как курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, наследственность, кардиальный анамнез. Пациенты с кардиологической патологией могут рассматриваться как кандидаты на ПВТ терапии в зависимости от риска развития осложнений основного заболевания на фоне противовирусного лечения. Пациентам групп риска обязательно проведение фармакологических стресс-тестов или тестов с физической нагрузкой до начала лечения [14]. Комбинированная ПВТ не назначается пациентам, перенесшим инфаркт миокарда в течение трех предшествующих лет. Однако пациенты с отдаленной историей инфаркта миокарда могут быть кандидатами на ПВТ при условии нормальных показателей стрессовых тестов перед началом лечения [16].

У пациентов групп риска с отягощенным кардиальным анамнезом особое внимание следует уделять уровням гемоглобина и гематокрита, т. к. анемия может значительно усугубить течение заболевания, спровоцировав развитие кардиальной ишемии. У данной группы пациентов необходимо тщательно следовать алгоритмам снижения дозы рибавирина в зависимости от лабораторных показателей. У таких пациентов представляется целесообразным применение гемопоэтических факторов роста для предупреждения развития тяжелой анемии, таких как Эпоэтин альфа [13, 21].

Помимо этого нельзя забывать о возможности проведения монотерапии интерфероном [14]. Опубликовано исследование, в котором показатели устойчивого вирусного ответа (УВО) у пациентов старше 60 лет при монотерапии интерфероном были сопоставимыми с результатами лечения молодых пациентов (18 и 20 % соответственно). В другом исследовании показано, что проведение монотерапии интерфероном пациентам с ХГС старше 60 лет снижает риск смерти от заболеваний печени [10]. Проведение монотерапии интерфероном у пациентов, средний возраст которых состалял 57 лет, значительно снизило показатели заболеваемости ГЦК по сравнению с пациентами, которым лечение не назначалось [26].

ПВТ у пациентов с нарушением функции почек

Риск токсических реакций на рибавирин значительно возрастает у пациентов с нарушениями выделительной функции почек, т. к. большая часть препарата выводится почками. Перед началом лечения всем пациентам рекомендуется исследование показателей гломерулярной фильтрации, клиренса креатинина. При наличии каких-либо нарушений выделительной функции почек рибавирин должен назначаться с большой осторожностью, начинать лечение следует с наименьшей возможной дозы, в процессе лечения необходим тщательный мониторинг почечной функции. Рибавирин не назначается пациентам с показателями клиренса креатинина < 50 мл/мин [22, 24].

Эффективность лечения

Как известно, пожилой возраст пациента служит одним из предикторов снижения эффективности ПВТ ХГС [25]. Некоторые ученые отмечают, что у пожилых пациентов реже наблюдался УВО на терапию. В одном из исследований из 20 пациентов в возрасте старше 65 лет УВО достигался в 45 % случаев [29]. В другом исследовании из 30 пациентов, средний возраст которых составил 65 лет, УВО наблюдался у 33 % больных, в то время как среди более молодых пациентов данный показатель достигал 51 % [17].

Заключение

Таким образом, при решении вопроса о целесообразности назначения ПВТ ХГС пациенту пожилого возраста нельзя ориентироваться лишь на биологический возраст больного: необходимо четко представлять соотношение возможного вреда, предполагаемой пользы и вероятных последствий отказа от лечения. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и почек проведение ПВТ возможно при внимательном мониторировании лабораторных показателей и, если это необходимо, при снижении доз препаратов, согласно разработанным алгоритмам. В ряде случаев возможно применение гемопоэтических факторов роста или использование монотерапии интерфероном, эффективность которой с точки зрения увеличения продолжительности жизни и профилактики ГЦК была показанной в клинических исследованиях.

1. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей – 2-е изд. М., 2005. C 230.
2. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В., Соколина И.А., Герман Е.Н., Бундина М.В. Факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2009. № 1. С. 4–16.
3. Ben Yehuda A, Globerson A, Krichevsky S, et al. Ageing and mismatch repair system. Mech Ageing Dev 2000;121:173–79.
4. Cainelli F. Hepatitis C Virus Infection in the Elderly Epidemiology, Natural History and Management. Drugs Aging 2008;25(1):9–18.
5. Castera L, Vergniol J, Foucher J, et al. Prospective comparison of transient elastography, FibroTest,
APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343–50.
6. Degos F, Christidis C, Ganne-Carrie N, et al. Hepatitis C virus related cirrhosis: time to occurrence of hepatocellular carcinoma and death. Gut 2000;47:131–36.
7. Foster G, et al. AASLD; October 24–28, 2003. Boston, MA. Abstract 189.
8. Gish RG, Arora S, Nelson D, et al. End-oftreatment (EOT) response in therapy-naive patients treated for chronic hepatitis C with viramidine in combination with pegylated interferon alfa 2a. Hepatology 2004;40:388A.
9. Horikawa N, Yamazaki T, Izumi N, et al. Incidence and clinical course of major depression in patients with chronic hepatitis type C undergoing interferon-alfa therapy: a prospective study. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:34–8.
10. Imai Y, Kasahara A, Tanaka H, et al. Interferon therapy for aged patients with chronic hepatitis C: improved survival in patients exhibiting a biochemical response. J Gastroenterol 2004;39:1069–77.
11. Iwasaki Y, Ikeda H, Araki Y, et al. Limitation of combination therapy of interferon and ribavirin for older patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2006;43:54–63.
12. Krawitt EL, Ashikaga T, Gordon SR, Ferrentino N, Ray MA, Lidofsky SD. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for treatment-refractory chronic hepatitis C. J Hepatol 2005;43:243–49.
13. McBride BF, White CM. Anemia management in heart failure: a thick review of thin data. Pharmacotherapy 2004;24(6):757–67.
14. McHutchison J, Manns M, Lon-go D. Definition and management of anemia in patients infected with hepatitis C virus. Liver Int 2006;26:389–98.
15. Minola E, Prati D, Suter F, et al. Age of infection affects the long-term outcome of transfusion-associated chronic hepatitis C. Blood 2002;99:4588–91.
16. Nomura H, Tanimoto H, Kajiwara E, et al. Factors contributing to ribavirin-induced anemia. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1312–17.
17. Nudo CG, Wong P, Hilzenrat N, et al. Elderly patients are at greater risk of cytopenia during antiviral therapy for hepatitis C. Can J Gastroenterol 2006;20:589–92.
18. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997;349:825–32.
19. Poynard T, McHutchison J, Manns M, et al. Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology 2003;38:481–92.
20. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, et al. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C infection and alanine aminotransferase levels in the general. J Hepatol 2001;34:730–39.
21. Rivkin A, Chawla S. Epoetin alfa for the Treatment of Combination Therapy-Induced Hemolytic Anemia in Patients Infected With Hepatitis C Virus. Pharmacotherapy 2005;25(6):862–75.
22. Roche. Copegus medication guide. Nutley (NJ): Roche, 2007.
23. Salkowski MS, Wasserman R, Brooks L, et al. Changes in hemoglobin during interferon alfa-2b plus ribavirin combination therapy for hronic hepatitis C viral infection. Hepatology 2004;11:243–50.
24. Schering Plough. Rebetol product information. Kenilworth. Schering Plough, 2007.
25. Shiffman ML, Di Bisceglie AM, Lindsay KL, et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C who have failed prior therapy. Gastroenterology 2004;126:1015–23.
26. Shiratori Y, Ito Y, Yokosuka O, et al. Antiviral therapy for cirrhotic hepatitis C: association with reduced hepatocellular carcinoma development and improved survival. Ann Intern Med 2005;142:105–14.
27. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2004;39:1147–71.
28. Takaki S, Tsubota A, Hosaka T, et al. Factors contributing to ribavirin dose reduction due to anemia during interferon alfa 2b. J Gastroenterol 2004;39:668–73.
29. Thabut D, Le Calvez S, Thibault V, et al. Hepatitis C in 6,865 patients 65 yr or older: a severe and neglected curable disease? Am J Gastroenterol 2006; 101: 1260-7
30. Watson JP, Brind AM, Chapman CE, et al. Hepatitis C virus: epidemiology and genotypes in the north east of England. Gut 1996;38: 269–76.

Источник: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/7934



© 2014 Миопия